司机运矿石把自己压死了！发生了什么？

肃南县四方矿业有限责任公司窄沟矿段“7·29”车辆伤害事故调查报告

2020年7月29日22时25分左右，肃南县四方矿业有限责任公司外包施工队伍（苍南县顺兴矿业有限责任公司）在窄沟矿段发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。

2020年7月30日凌晨1时49分，县应急管理局接到祁青工业园区安监分局报告后，及时向县政府和市应急管理局报告了该起事故，随后，县政府立即成立了由县应急管理、县总工会、县人社局、县公安局、祁青工业园区管委会等部门组成的“7·29”事故调查组，迅速赶赴事故现场核实相关情况，并开展事故调查工作。调查组通过勘查事发现场、查阅相关资料档案、向相关人员询问调查，查明了该起事故发生的经过、事故原因、事故性质、事故责任以及人员伤亡情况和直接经济损失，提出了事故责任追究建议和进一步防范措施。现将调查情况报告如下：

一、企业概况

1.肃南县四方矿业有限责任公司，建设单位，法人代表：杨志军，社会统一信用代码:9162072176774366XM ,持有采矿许可证。小柳沟矿段已取得安全设施设计建设批复，窄沟属于该矿扩能（补充勘探）区域。

2.事故单位:苍南县顺兴矿业有限公司（肃南县四方矿业公司施工单位），具有独立法人，法人代表卢孔庆，安全生产许可证证号（浙）FM安许证字[2018]CCJ013，有效期至2023年1月10日，施工资质齐全，项目现场负责人卓步涨。

二、事故发生经过

2020年7月29日，肃南县四方矿业公司小柳沟矿段因工人工资纠纷，经县相关部门会议决定，全矿停止作业，集中解决工人工资问题。施工单位苍南县顺兴矿业公司负责人卓步涨在未向任何部门报告的情况下安排运输车队对窄沟探矿区域内探矿产生的工程矿石向破碎厂进行拉运。21时左右，马新林（死者）驾驶的青C-08826号双桥车从窄沟探矿点往破碎厂运输矿石的途中，突然刹车失灵，车辆失控，驾驶员马新林跳车逃生，跳车后因路边坡陡，跌落回道路左侧，被自己车辆后轮碾压，失控车辆前行10米左右，侧翻于道路挡墙之上，事故发生后，事故单位组织人员并请肃南县祁青卫生院医务人员共同进行了抢救。驾驶员马新林因伤势过重，抢救无效死亡。

三、事故伤亡情况

马新林，男、回族，现年36岁，初中学历，驾驶员。

四、经济损失

直接经济损失85万元。

五、事故类别

车辆伤害事故。

六、事故原因

（一）直接原因：

马新林（死者）驾驶青C-08826号双桥车从窄沟探矿点往破碎厂运输探矿工程矿石的途中，因刹车突然失灵，车辆失控，跳车逃生，跳车后因路边坡陡，跌落回道路左侧，被自己车辆后轮碾压致死，是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因：

1.施工单位苍南县顺兴矿山建设公司主体责任落实不到位，制度形同虚设，内部管理混乱，工程出现层层转包现象，对运输车队一包了之，对运输车辆状况，驾驶人员情况不闻不问，致使运输车辆为未检测检验的不合格车辆，是导致该起事故的主要原因。

2.施工单位苍南县顺兴矿山建设公司因工人工资纠纷，县直有关部门要求全矿处于停止作业，集中解决工人工资，但拒不执行有关部门决定，未向任何部门报告，私自拉运窄沟探矿区域内探矿产生的工程矿石，也未制定任何安全技术和应急措施，是造成事故的又一主要原因。

3.施工单位苍南县顺兴矿山建设公司将运输矿石承包给无任何资质的运输车队，一包了之，疏于管理，对职工日常安全教育培训不到位，导致作业人员安全意识和技能差，自我防护能力欠缺，是导致此次事故发生的管理原因。

4.肃南县四方矿业公司作为建设方，虽与施工单位签订了施工合同，合同中约定了双方的安全生产责任，但对施工队伍疏于管理，监督检查不力，事故发生时因工人工资纠纷，有关部门要求全矿停止作业，集中解决工人工资，由于管理不到位，没有将停止作业贯彻落实到位，是导致此次事故发生的又一管理原因。

七、事故性质

肃南县四方矿业有限责任公司窄沟矿段“7.29”车辆伤害事故，经事故调查组调查认定属一起生产安全事故。

八、责任认定及处理建议

（一）对相关人员的责任认定及处理意见

1.马新林，驾驶员。马新林自行驾驶未检测检验的不合格车辆从事矿山道路运输，明知故犯，对自己驾驶的车辆没有进行定期检查、检验。在制动装置发生故障时，应对措施不当，弃车逃生时判断有误，导致落地后又坠入后车轮被车辆碾压致死，违章操作是造成此次事故的直接原因，对事故发生负主要责任。因责任人在事故中死亡，免于追究责任。

2.张顺，苍南县顺兴矿山建设公司运输车队负责人。安全意识淡薄，运输车队管理混乱，临时雇佣未检测检验的不合格车辆车辆从事矿山拉运，安全教育培训不到位，现场管理不到位，对事故发生负有直接管理责任。依据《安全生产法》第九十二条、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条第一款之规定，建议处以1万元人民币罚款的行政处罚（上一年度年收入2800元×12月×30%﹦1万元）。 

3.卓步涨，苍南县顺兴矿山建设公司委托负责人。未认真履行职责，安全管理不到位，对运输车队监督检查不够，履职尽责不到位，对事故发生负有主要管理责任。依据《安全生产法》第九十二条、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条第一款之规定，建议处以1.5万元人民币罚款的行政处罚（上一年度年收入4200元×12月×30%﹦1.51万元）。

4.杨志军，肃南县四方矿业公司法人代表。未认真履行职责，安全管理不到位，对作业现场监督检查不到位，对事故发生负有主要管理责任。依据《安全生产法》第九十二条、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条第一款之规定，建议对该同志处以1.8万元人民币罚款的行政处罚（上一年度年收入5000元×12月×30%﹦1.8万元）

 (二) 对事故单位的责任认定及处理意见

肃南县四方矿业公司未严格落实安全生产责任制，主要负责人及安全管理人员未很好的履职尽责，对窄沟矿段（探矿工程）疏于管理，违章指挥施工单位从事与主体工程无关的工作，以包代管，安全监督检查不到位，安全培训教育不到位，致使作业人员思想麻痹、违规作业，导致事故发生。经事故调查组认定：肃南县四方矿业公司对事故发生负有监管责任。依据《安全生产法》第一百零九条、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条第一款的规定，建议对肃南县四方矿业公司处以5万元人民币罚款的行政处罚。

苍南县顺兴矿山建设公司未严格落实安全生产责任制，主要负责人及安全管理人员未很好的履职尽责，将运输矿石承包给运输车队，一包了之，对运输车队疏于管理，违章在矿山全面停工期间从事矿石拉运工作。对从业人员安全培训教育不到位，致使作业人员思想麻痹、违规作业，对运输车队雇佣车辆不闻不问，不了解不掌握，致使运输车队使用未检测检验的不合格车辆车辆从事矿山拉运，导致事故发生。经事故调查组认定：苍南县顺兴矿山建设公司对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条第一款的规定，建议对苍南县顺兴矿山建设公司处以15万元人民币罚款的行政处罚。

以上合计，对肃南县四方矿业公司、苍南县顺兴矿山建设公司及相关责任人，给予共计24.3万元人民币罚款的行政处罚。

九、防范措施

这起事故暴露出肃南县四方矿业公司安全管理方面存有很大的管理缺陷，作业环境危险源辨识不清，潜在安全隐患依然存在，管理制度需进一步修订完善，管理人员安全意识淡薄、安全责任落实不到位，作业人员麻痹大意。为认真汲取事故惨痛教训，举一反三，严防类似事故发生，提出以下防范措施：

1.针对此次事故，责令全面停业整顿，并在全矿范围内开展事故反思学习，深刻汲取事故教训，剖析事故深层次、根源性问题，落实建设方安全生产主体责任，公司各级负责人履职尽责，大力推进隐患整改工作，杜绝此类事故的再次发生。

2.苍南县顺兴矿山建设公司立即组织各班组重新对各类作业活动进行全面排查梳理，对各岗位存在的潜在安全风险作业活动进行危险源辨识，对岗位操作规程进行补充完善，并组织各岗位职工学习培训考试，提高全体职工遵章守纪意识和各级人员的现场安全履职能力。

3.立即完善安全管理机构，监督各项措施的落实，完善各岗位安全责任制，理顺矿山管理秩序。

4.对矿山运输车辆进行全面摸排，清理手续不全的运输车辆。

5.建议四方矿业公司领导班子组织安全管理人员、施工单位负责人和运输车队负责人认真反思事故教训，认清目前安全生产的严峻形势，统一思想，提高认识，确保各个环节安全生产稳定顺行。

来源：肃南裕固族自治县人民政府

中国应急管理报 新媒体中心 编辑：张维