4死4伤，有限空间+盲目施救！董事长等多人被追刑责！
近日，贵州省黔西南州人民政府公布了《黔西南普安建鑫资源发展有限公司“4·18”较大中毒和窒息事故调查报告》。
2023年4月18日18时45分许，位于贵州省黔西南州普安县的建鑫资源发展有限公司发生一起较大中毒和窒息事故，造成4人死亡、4 人受伤，直接经济损失 949.86 万元。
报告指出，经调查认定，黔西南普安建鑫资源发展有限公司“4·18”较大中毒和窒息事故是一起因安全生产主体责任不落实、违章作业、盲目施救而引发的较大生产安全责任事故。
一、事故发生经过
■ 建鑫公司因脱硫车间老塔4号脱硫池中3号碱液喷淋塔碱液溢流管下部在事故发生前1个月左右脱落（脱落的碱液溢流管直径为63cm，长为4.74m，重量为129.39kg），2023年4月18日12时许，脱硫车间决定采取停炉保温检修措施，并安排脱硫车间工作人员对老塔4号脱硫池抽水以便检修。
■ 4月18日18时36分许，建鑫公司脱硫车间主任郝某飞组织车间人员李某、张某坤、陆某华、李某广4人到老塔4号脱硫池开展检修前准备工作，18时40分许完成伸缩楼梯固定。
4号脱硫池B-B剖面图
脱落碱液下溢管图
■ 20时许，郑某先到4号脱硫池从平台上由梯子进入池子救人（此时企业救援人员已在4号脱硫池墙上开始开孔），王某智去仓库拿口罩，代某平从脱硫池墙上所开的孔进入脱硫池后与郑某用绳子绑住张某坤，从开孔中救出张某坤。
伤亡人员位置关系示意图
二、事故直接原因
三、事故间接原因
■ 企业层面（建鑫公司）
有限空间作业安全管理措施不落实。
企业安全管理不落实。
安全教育培训不落实。
■ 政府及监管部门层面
1. 普安县工业和科学技术局履职不到位。
2. 黔西南州生态环境局普安分局履职不到位。
3. 普安县应急管理局(普安县安委会办公室)履职不到位。
4. 普安县兴中镇党委、镇人民政府落实安全生产工作有差距。
5. 普安县委、县人民政府落实安全生产工作有差距。
6. 黔西南州生态环境局履职有差距。
四、建议移送司法机关追究刑事责任人员（5人）
1. 郝某飞，建鑫公司脱硫车间负责人，负责脱硫车间工作。对事故的发生负直接责任，因其在本次事故中死亡，免予追究刑事责任。
2. 郑某印，中共党员，建鑫公司最大股东，占有公司55%股份，实际控制人，行使公司董事长职权。对事故的发生负直接责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议移送司法机关追究刑事责任。
3. 张某华，中共党员，建鑫公司法定代表人，占有公司40%股份，行使公司总经理职权，主要负责销售、安环部、后勤和外联工作。对事故的发生负直接责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二款和第九十五条第（二）项的规定，建议给予上一年年收入百分之六十的罚款，并移送司法机关追究刑事责任。
4. 张某城，中共党员，建鑫公司生产负责人，负责公司生产工作。对事故的发生负直接责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议移送司法机关追究刑事责任。
5. 张某，群众，建鑫公司安环部和行政部负责人，负责公司的安全和环保工作。对事故的发生负直接责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议移送司法机关追究刑事责任。
滑动查看事故调查报告全文
有限空间作业
五大问题
//➤未落实有限空间作业审批制度，安全风险辨识不到位。
➤现场应急救援处置不当，盲目施救导致伤亡扩大。
➤对应急管理和安全生产工作不重视，安全生产主体责任不落实。
➤安全教育培训工作不到位。
➤监督管理存在薄弱环节。
有限空间较大事故
大多存在以下特点
//通过事故调查
还原作业人员五种典型错误认识
//➤“我”没有闻到或看到任何危险，进入没问题吧
➤“我”只是探头进去看看，不是真的要进去
➤“我”进去就看一下，很快就出来
➤“我”都检查过了，没问题了，可以不用测试仪器
➤一旦出事，捏住鼻子、屏住呼吸不就逃出来了
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来源：应急管理部
编辑：李玉雯