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投保人未如实告知,保险公司还要不要赔?法院判决:这种情况,要赔!

杭州中院 2021-07-11

01

被保险人

政府投保的重疾险,却被保险公司拒赔


原告刘某视力残疾,持有残疾证。2018年11月,杭州市富阳区残联为全区残疾人向A保险公司投保了团体医疗保险和团体重大疾病保险,保险期间为一年,生效日为2018年12月1日。其中重大疾病保险的保障金额为20000元,保险责任为:被保险人在合同生效三十日后,初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指重大疾病(无论一种或多种),则A保险公司按保险单载明的保险金额给付重大疾病保险金,保险合同对该被保险人的保险责任终止,重大疾病包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)等。



2019年4月,原告刘某因身体不适前往医院住院治疗,病历自述患有血尿蛋白尿20年,经诊断,刘某被确诊为尿毒症。同年7月,刘某以患重大疾病为由向A保险公司提交保险金给付申请。A保险公司审核后,以刘某患血尿蛋白尿20年为由,对刘某的索赔申请不予受理


刘某多次找A保险公司协商未果后,诉至富阳法院,要求A保险公司支付重大疾病保险金20000元。


02

保险公司

投保人未履行如实告知义务,有权拒赔


审理过程中,A保险公司答辩称,投保人富阳区残联在填写团体保险投保单时,在参加投保的被保险人是否患有恶性肿瘤、心脏病、慢性肾脏疾病等18种疾病中勾选“否”,同时在声明中明确,所填投保单各项及告知事项均属事实并绝无欺瞒。原告刘某在就诊时自述患血尿蛋白尿20年,但在投保时未告知该事项,严重影响保险公司承保。且血尿蛋白尿与尿毒症的发生存在因果关系,根据保险法第16条的相关规定,投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任。因此,A保险公司认为自己无须承担保险责任,请求法院依法驳回原告刘某的诉讼请求。


03

法院

保险公司未依法行使合同解除权的,依旧要给付保险金


富阳法院经审理后认为,富阳区残联为包括原告刘某在内的残疾人在被告A保险公司处投保医疗保险和重大疾病保险,经被告A保险公司同意承保,保险合同成立并生效。即便刘某所患的血尿蛋白尿等同于慢性肾脏病,投保人确未履行如实告知义务,但A保险公司在2019年7月刘某提交保险金给付申请时知晓该事实后,未在法律规定的30日内行使合同解除权,而以投保人未履行如实告知义务为由拒绝支付保险金,根据保险法司法解释的规定,保险人未行使合同解除权,直接以存在《保险法》第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持。据此,对被告A公司的答辩意见,法院不予采信。


根据原告刘某提供的医疗诊断证明书,刘某被诊断为慢性肾脏病5期,结合重大疾病险保险责任的约定,刘某的病情属于保险合同约定的应赔付疾病。最终,法院判决A保险公司支付刘某重大疾病保险金20000元


宣判后,A保险公司未上诉并及时向刘某支付了保险金



法官提醒

随着人们生活水平的提升,保险日益成为不可或缺的生活方式之一,重疾险、意外险、理财险……险种五花八门,但不论投保何种保险产品,投保人在投保时一定要履行如实告知义务,否则因为未履行该义务,导致合同被解除,则得不偿失。对于保险公司而言,一方面在投保时要向投保人进行重点询问和告知责任,另一方面如果因投保人未履行如实告知义务,不仅仅是简单的提出拒赔,而应根据法律规定及时行使合同解除权,保障自己的合法权益。


法条链接


《中华人民共和国保险法》第十六条

  订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知

  投保人故意或者因重大过失未履行欠款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同

  前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

  投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

  投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。  

  保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。


《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第八条

  保险人未行使合同解除权,直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。




来源:富阳法院


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