治愈贫困世界的一剂“猛药”
《猛药：为被忽视的疾病创造药物研发动力》(Strong Medicine: Creating incentive for Pharmaceutical Research on) 由迈克尔·克雷默（2019年诺贝尔经济学奖获得者）和雷切尔·格兰内斯合著。本书提出了一个全球难以克服的挑战，且将在未来几十年持续影响世界的重大命题：如何为发展中国家的几十亿人研发缺乏市场驱动力的药物，尤其是疫苗？同时，本书也提出了切实的解决方案：以“预先市场承诺机制”为主的拉动计划。
在你读完这篇文章的10分钟里，发展中国家已有一百多人死于传染病或寄生虫病。而其中的很多人本可被有效的疫苗和药物挽救，许多病痛和悲剧本可避免。然而，全球药品的研发支出中，只有1%专门用于研究和开发用于防治困扰着世界贫困人口疾病的产品。发展中国家的公共卫生是未来半个世纪对人类最重要的单一问题，要解决这个问题，就要思考如何为一个原本缺乏研发动力的产品，创造出一个足够吸引制药公司投入的市场。
疾病负担高而药物研发不足
低收入国家的卫生环境有两个沉重负担：传染病泛滥以及薄弱的医疗卫生体系。这些国家多数分布在热带地区，在此自然条件下更容易滋生致命的传染病（比如由蚊子传播的疟疾、登革热、丝虫病等等）；第二，贫困和传染病问题形成了恶性循环，造成的明显短板就是薄弱的基础卫生设施。
后果就是低收入国家的疾病负担中，三分之一来自传染病和寄生虫病（疟疾、结核病、艾滋病等） —— 对非洲而言，这个比例超过了50%。相比之下，高收入国家这个数字仅为2.5%，富裕国家的疾病负担主要是非传染性疾病，如癌症和心脑血管疾病等。
■ 高收入和低收入国家疾病负担对比 / our world in data
但近几十年，低收入国家的健康状况和预期寿命也得到了极大改善，这要归功于一系列便宜且方便的医疗技术和工具的广泛应用，如：疫苗接种、抗生素、针对腹泻这一贫困国家儿童杀手的“口服补液疗法”及微量元素营养补充剂等等。
有了这些简单便宜的技术和工具，想进一步提高贫困地区人民的健康福祉，却是难上加难。针对这一市场始终存在研发不足的问题。例如：血吸虫病和疟疾等疾病的研发经费就非常匮乏。而对于艾滋病，虽然有相对大的资金支持，但主要针对的仍是富裕国家常见的艾滋病病毒株。但问题是，全球三分之二的新发HIV感染都发生在非洲。
艾滋病疫苗研发数以亿计的投资中，只有一小部分来自私营部门，其他大多来自政府和非政府组织。而疟疾疫苗研发的投资明显比艾滋病低了几个数量级。而且，这些疾病的病原体都在变异和飞速进化。此外，根据《柳叶刀》今年发表的最新研究，2019年耐药性感染直接导致127万人死亡，间接导致495万人死亡，这些死亡病例大多发生在中低收入国家。耐药的“超级细菌”对近些年愈发沉重的艾滋病，疟疾、结核病都面临的耐药性危机，无疑更是雪上加霜。
■ 2015-2050年因耐药性导致的预计死亡人数 / OECD
所以，本来就有研发不足的问题，加上跟耐药性赛跑的新药品需求，针对贫困人群的药物研发就显得愈加迫切。
惯常市场机制的失灵
在富裕国家，疫苗和药物在很大程度上早已征服了疟疾、血吸虫病等疾病，贫困人群购买力的匮乏无法刺激抵抗这些致命疾病所需的药物和疫苗的研发，主流的研发资金大都集中在富人感兴趣且回报可观的医疗问题上。
这其中涉及的最关键，最具成本效益的特殊药品就是疫苗，疫苗为控制仍困扰着贫困人群的疾病带来了最大的希望，并能极大改善贫穷国家的整体健康状况。但是，企业对疫苗的研发投入又是最昂贵和冒险的。
首先，疫苗不同于大多数商品和其他药品，接种疫苗大大降低了疾病负担，有时候甚至是一劳永逸，人们无需再花钱接受长期治疗，这就阻碍了制药公司的研发动力；其次，研发人员很难利用疫苗的研发成果获利。专利保护本来能覆盖高昂的前期研发投入，但对于贫困国家而言，高耸的专利壁垒让人避之唯恐不及，也就没法给企业带来高收益。此外，疫苗的采购者大多数是政府和基金会等国际机构，他们会利用大买家的主导地位压低价格。其他普通商业市场通行的调节机制，到了疫苗这里大多会失效。毕竟，投资疫苗主要带来的是社会效益，而非投资者和企业追逐的经济利益。
解决方案：预先购买承诺
《猛药》提出，如果政府或私人基金会事先承诺购买疫苗，就将激发研发力量的投入，也就是说，为贫困国家急需的疫苗产品提前建立和保证一个足够大的市场。
鼓励新产品研发大体上有两种机制：推动机制（PUSH）和拉动机制（PULL）。前者对研究进行补贴，后者对可能开发成功的产品提供奖励。政府主导的推动机制非常适用于基础研究，但对于处于研究后期的应用阶段，拉动机制同样重要。书中提出的“孤儿药法案”案例表明，类似的拉动机制是鼓励产品研发的一种高效工具（“孤儿药法案”：美国政府通过一系列财政激励措施及市场独占期承诺等方法刺激制药公司投入罕见病这个更小的市场）。
■ 在孤儿药方案成立之前之前，只有34种治疗方法用于治疗一种罕见疾病。截止至2018年这个数字已经超过了700 / rarediseases.org
拉动方案的核心优势：只有当产品被成功开发出来，才会产生交易。而由科研人员和企业来判断产品的前景最合适。拉动计划可以有效协调各方动力：政府或其他赞助者负责阐明需求和问题，开发商在竞争中寻找最佳解决方案。
艾滋病获得了大量政治关注和支持，相比而言，疟疾和结核病得到的关注就少很多，血吸虫病等被忽视的热带病就更少进入个人和组织的视线。对此，拉动计划有助于游说团体阐明市场规模和特定疾病的严重性，让每项潜在发明或产品的社会价值和经济价值都趋于透明。
拉动计划有几种可采纳的形式：预先购买承诺（全部或部分产品）、专利收购、延长企业其他产品的专利权限来补偿疫苗研发等。《猛药》的作者认为，其中最具吸引力的方法就是承诺全面或部分出资为贫困国家购买疫苗。其优势在于：疫苗的研发成本和生产技术难度都很高，如采用收购专利的方法，开发商仍处于实际垄断地位，公众的花费一部分会花在专利上，一部分才花在产品制造成本上；其次，产品购买承诺把付款和产品质量二者更紧密联系在一起 —— 比如，一旦有证据显示某款疫苗有不能接受的副作用，很容易就可以停止购买。但如果采用专利收购，就有可能需要一场高额的诉讼官司才能收回买药钱。再次，预先购买承诺比专利收购更具政治吸引力，对开发商来讲也更可信。
做出疫苗购买承诺的方法之一是：价格担保。比如保证接种的前2亿按照每人15美元的价格支付疫苗费用，而作为交换条件，开发者承诺此后在贫困国家将疫苗的价格放低到略微高于生产成本的水平。如此一来，制药企业就获得了一个堪比商业市场规模的销售机会。
疫苗承诺可以由某个国家政府、国际组织、私人基金会或几方合作做出 —— 如果一个承诺购买疫苗的项目最终没有产出有效疫苗，出资者也无需花钱。如果疫苗成功，就能以极低的成本挽救千万生命。
在《猛药》首次出版的2004年（中文版于2020年1月出版），两位作者恐怕没有预料到15年后暴发了对全球造成深远影响的新冠大流行。但他们提出的解决方案，已经得到了大规模验证和实施：2021年，盖茨基金会向全球疫苗免疫联盟（Gavi）提供了超过2亿美元赠款，专门用于支持“新冠疫苗实施计划”的“预先市场承诺机制”（COVAX AMC），以购买足够的新冠疫苗并向低收入国家交付。截至2022年1月下旬，COVAX已向144个国家交付了10亿剂新冠疫苗，使其成为历史上分发速度最快的疫苗之一。
《猛药》一书，不仅是为发展中国家千百万病患设计药物市场的重要著作，还是一本十分有趣的读物，为这个时代，乃至21世纪下半叶人类最重大的一个命题，指明了前进的方向。