精神疾病患者的病耻感与药物依从性研究

精神疾病患者的病耻感

与药物依从性研究

　　研究背景

　　病耻感指患者对自己施加负面刻板印象，期望被他人拒绝，感到与社会疏远的过程。与精神疾病相关的病耻感一直是一个全球性的公共卫生问题，影响着人际交往、卫生保健、社会生产力等各个方面。病耻感还会导致药物治疗不依从增加，从而导致住院时间和医疗费用增加，并增加复发、自杀和死亡的发生风险。因此，本研究旨在评估在吉玛大学医学中心（JUMC）精神科门诊治疗的精神疾病患者的病耻感和药物依从性关系之间的关系。

　　方法

　　本研究是在Jimma镇进行的一项横断面、社区层面的研究。患者数据收集自2017年4月至6月。纳入按DSM-IV-TR手册中诊断精神疾病的成年患者（≥18岁），他们在JUMC精神病门诊至少有过一次精神病治疗的病史。而在数据收集前6个月内新诊断出精神疾病的患者、在数据收集期间无法联系以及有听力问题的患者被排除在研究之外。

　　以病耻感作为结果变量，药物依从性水平作为主要独立暴露变量，其他变量还包括社会人口学特征、精神疾病类型、治疗时间、病前职业状态、功能结局、发病年龄、疾病持续时间、复发次数、入院次数，药物依从性和社会支持水平等。

　　在样本量计算方面，采用单人群比例公式计算，显著性水平为95%，（Zα=1.96），边际误差为5%，根据以前的研究结果表明，自我污名患病率为25.12%，p=0.2512%，加上10%的无应答率，最终样本量为318。

　　本研究的数据收集包括五个组成部分：人口统计学数据、临床调查信息、精神疾病自我病耻感（ISMI）、12项-世界卫生组织残疾评估表第二版及奥斯陆社会支持量表和Morisky药物依从性量表（MMAS-4）。其中，临床调查信息包括患者的诊断、发病年龄、病程、发作次数、住院次数、治疗持续时间、目前的临床状况、药物副作用以及既往的自杀企图。

　　心理疾病内在病耻感量表（ISMI-29）包含五个领域，疏离-没有成为整个社会成员的主观经验（6项）、刻板印象-患者对精神病患者的常见刻板印象的认同程度（7项）、歧视经历-患者对他人对待他们方式的看法（5项）、社交退缩-由于精神疾病引起的社交事件的自我排斥（6项）和污名抵制-个人抵抗病耻感的能力（5项，反向计分），其内部一致性可靠性系数α=0.90。

　　世界卫生组织残疾评估表2.0（WHODAS-II）被用来确定与精神疾病相关的损害程度，并评估过去30年中的残疾程度和失去工作的天数。奥斯陆社会支持量表有三个项目，用于评估参与者的社会支持水平，得分12-14分为良好，9-11分为中等，3-8分为较差。

　　Morisky服药依从性量表（MMAS-4）是一种具有高度信度和效度的自我报告服药行为量表，它根据健忘、粗心、感觉好的时候停药、感觉不好的时候停药来衡量有意和无意的依从性。总分为0分（非依从）到4分（依从），得分≤2分为不依从，大于2分为依从，其Cronbach'sα=0.73。

　　数据统计

　　利用SPSS 21.0进行简单线性回归分析，以评估不同变量之间的关联，并确定多元线性回归分析的候选变量。p值小于0.25的变量进行多元线性回归分析，得到最终的模型，p值小于0.05时，考虑存在统计学关联。病耻感评估基于ISMI的平均得分：<2的总分表示极低病耻感，2-2.5分的总分表示较低病耻感。2.5-3分表示中度病耻感。总分3+表示高度病耻感。药物依从性根据MMAS-4评分，MMAS-4评分≤2分考虑为不依从，>2分考虑为依从。

　　结果

　　1.人口统计学及疾病特征

　　在318名参与者中，有14人在研究期间死亡，有效样本为300人（98.67%）。男性185人（61.7%），平均年龄34.99岁（标准差=11.51）岁。单身者185人（61.0%），192例（64.2%）与家人同住。140名受访者（46.7%）失业，约三分之一（34.3%）为小学文化水平。其中，32%的患者诊断为精神分裂症，其次是严重抑郁障碍（24.3%）。受试者随访治疗的时间平均值为69.11个月，超过三分之二（69.3%）的受访者目前在精神科诊所接受随诊，但在数据收集期间，只有63.3%的受访者在接受治疗。

　　2.药物依从性水平和自我病耻感

　　182例患者（60.7%）对药物依从，39.3%患者不依从，其中26%为男性。忘记按时服药者127例（42.3%），不服药者106例（35.3%），好转时停药88例（29.3%），病情加重时停药者52例（17.3%）。根据总的污名得分，157名患者为极低病耻感，59名（19.7%）为较低病耻感，42名（14%）患者划为中等病耻感，42名（14%）患者划为较高病耻感。被调查者中有1/3的人有较高的病耻感（约28%）。

　　采用ISMI量表对病耻感进行评估，疏离感平均得分为2.26分（标准偏差=0.95），刻板印象认可平均得分为2.14（标准偏差=0.784），感知歧视平均得分为2.18（标准偏差=0.90），社交退缩平均得分为2.10（标准偏差=0.857），污名抵抗平均得分为2.11（标准偏差=0.844）。自我病耻感的总体平均值为2.16（SD=0.867）。

　　3.与自我病耻感相关的因素

　　药物不依从、诊断为精神分裂症、与父母以外的人一起生活、WHODAS评分高、在数据收集期间停止治疗、社会支持水平较差、入院次数增加，在开始治疗前疾病复发频繁和病程较长与较高的自我病耻感水平相关，而表4中列出的其余变量与较低自我污名水平相关。

　　多变量回归显示，高龄（标准β=-0.091，p=0.009），与子女和配偶一起生活（标准β=-0.099，p=0.038）与自我病耻感呈负相关，而WHODAS评分较高（β=0.501，p<0.01）、复发次数较多（标准β=0.183，p<0.01）和药物不依从性（标准β=0.084，p=0.084，p<0.01）呈负相关=0.021）与病耻感呈正相关。

　　4.病耻感与药物依从性的关系

　　在双变量（β=0.034，p<0.001）和多元线性回归模型（标准β=0.084，p<0.021）中，不依从药物与较高的病耻感相关。在坚持服药的患者中，17.5%有中到高度的病耻感。在不坚持服药的受访者中，44.1%有中到高度病耻感。26.0%忘记服药的患者有较高程度的病耻感，近半数（47.2%）对服药较粗心的患者有中到高度的病耻感。约有37.5%在病情好转时有停药史的患者有中到高度的病耻感。51.9%在没有医疗建议的情况下感到病情恶化而停止用药的患者有中到高度的病耻感。

　　超过一半（53.4%）药物不依从患者的得分高于病耻感的总平均分。有忘记服药史（std.β=0.314，p=0.002）和对服药较粗心（std.β=0.364，p<0.001）的患者病耻感程度较高。

　　感到病情好转（标准β=0.134，p=0.004）或病情恶化（标准β=0.247，p<0.001）时停止服药的患者具有较高的病耻感。

　　研究的局限性

　　本研究中大多数数据都是通过自我报告获得，可能会高估依从性。本研究采用一般性的调查方法，可能导致回忆偏差和当前数据信息的差异，从而影响结果的信度和有效性。这项研究的横断面设计无法评估患者随时间推移的依从性行为，且缺乏与病耻感相关因素的纵向分析，无法确定因果关系。此外，本研究仅局限于一个小镇，对精神病患者群体的代表性较差，且无法解决病例流失问题。这项研究只评估了内在的病耻感和感知到的歧视，而未考虑来自其他方面的耻辱感与歧视。最后，此研究未将所有导致不依从性的所有因素（如严重程度和疾病症状）考虑在内，以上局限性可以通过未来的研究加以解决。

　　启示

　　以早期发现和治疗精神疾病为重点的战略将在预防病耻感方面发挥重要作用。提高认识、社区动员和服务扩展战略是消除病耻感的有效方法。此外，有必要加强精神病患者与社区的社会服务网络的联系。与媒体合作提高对精神卫生问题的认识也是一种有效的办法，可能对公众的看法产生积极影响。

参考文献：Abdisa, E., et al., Self-stigma and medication adherence among patients with mental illness treated at Jimma University Medical Center, Southwest Ethiopia. Int J Ment Health Syst, 2020. 14: p. 56.

本稿件由天坛医院神经精神医学与临床心理科/睡眠中心

潘鑫蕊翻译整理

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