心脏性猝死的研究进展
心脏性猝死的研究进展
世界范围内，心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）是最常见的致死性因素。在美国，大约50%猝死由心血管疾病导致，每年约35万人发生SCD。基于SCD高发病率、高病死率及低存活率的现状，如何有效管控SCD对急诊急救体系及复苏成功后康复治疗带来极大挑战。
SCD是由任何心脏病引起的，于症状出现后1 h内发生的院外/急诊室死亡。心脏骤停（sudden cardiac arrest，SCA）是心脏机械收缩与舒张活动突然停止而引起的呼吸、循环及意识丧失。如果未能尽快采取有效措施，SCA将很快进展为SCD。在我国，SCA发生率约40.7/10万（95%CI: 38.1/10万~43.3/10万），总体复苏成功率只有4.0%。
本质上讲，SCA与SCD是猝死时的序贯过程，SCA是"前奏"、SCD是"结局"。虽然大多数SCD发生在成年人，但最新研究表明SCD发生率呈双峰分布：第一个高峰时段为0~5岁婴幼儿，第二个更加明显的高峰时段为75~85岁老年人。
1 SCD的病因
SCD的病因在不同年龄群体间明显不同。老年患者以冠心病最为常见，年龄≤35岁青年患者以不明原因猝死最为多见，占比高达40%（表1）。随着冠状动脉再灌注策略及优化的心血管疾病药物治疗（抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI类药物等）在临床普及，心血管疾病患者预期寿命逐步延长，同时慢性心力衰竭发生率逐步增高。尽管如此，在西方发达国家，冠心病仍是SCD最主要的病因，其在SCD所有病因中占比为70%~80%。青年人群SCD病因与职业相关，心肌病、冠状动脉异常及遗传性心律失常在竞技型运动员中占比均高于非运动员。
心脏瓣膜病可以继发机械并发症或心电异常而导致SCD。以无症状的主动脉瓣严重狭窄为例，既往认为此类患者每年有1%左右的风险发生SCD，但新近的研究表明每年发生SCD的风险接近5%~7%。
2 SCA/SCD的新近研究
一项采用国际心脏骤停登记处-心脏病学数据库(international cardiac arrest registry-cardiology database, INTCAR)的资料及数据，统计出2006—2017年来自7个心脏病中心/复苏中心院外心脏骤停(out-of-hospital cardiac arrest，OHCA)复苏后存活者的临床研究，共纳入966个样本，其中女性277例(29%)、男性689例(71%) ，中位年龄分别为62岁、63岁。通过分析人口统计学特征、临床易患因素、冠脉造影结果等发现：女性在出现SCA前患有冠状动脉疾病者较少、患有充血性心衰者较多(P=0.05)；与男性相比，发生SCA时女性较少出现ST段抬高型心肌梗死(32% vs 39%，P=0.04）；在SCA后心电图未表现出ST段抬高者中，女性较少接受冠脉造影(51% vs 61%，P<0.02)。此外，还有研究认为与男性相比，女性较少出现SCA，女性在发生SCA时较多表现为初始不可电击心律，且较少被旁观者施以CPR。上述两个研究的结果很难仅用性别差异及男性患者更易罹患冠心病来解释。
离子通道病是常见的SCD原因之一，常表现为抽搐性晕厥，并因此被误诊为癫痫。最近一项纳入50个患有心脏离子通道病族系的临床研究，将出现抽搐性晕厥后被误诊癫痫者列为研究对象，回顾性研究发现约一半患者实际上出现了SCA，而另一半患者在服用至少一种抗癫痫药物后仍周期性发作抽搐性晕厥；癫痫的误诊使得此类患者出现SCA/SCD的风险明显增加(OR=6.92, P=0.04)。因此，临床工作中对于无确切原因的"癫痫"需要考虑恶性心律失常可能，误诊后患者SCA/SCD的风险可能是不可控的。
3 特殊群体的SCD
3.1 运动员SCD
常规体育锻炼可以降低心血管疾病及SCD病死率，诸多慢性非传染性疾病的管理策略中也提倡每周进行适量的有氧运动；而高强度的体育锻炼可能增加猝死风险。体育锻炼与猝死的关系可能呈U型曲线：即中等强度的体育锻炼可以降低总体病死率，而高强度的体育锻炼由于增加了短期SCD风险，其与从不参与体育锻炼者死亡风险相当。运动诱发的SCD在全部SCD者中占比约5%，据估算每年北美及欧洲因运动诱发的SCD约1.5万人。
SCD是青年运动员主要的死亡原因，60% SCD发生在运动过程中。大学生运动员SCD的发生率为1/50 000，高中生运动员SCD的发生率在1/50 000~1/80 000间；其中，男性运动员、篮球运动员、非洲裔美国人运动员发生SCD风险较高。最初的研究认为青年运动员SCD最常见的病因为肥厚型心肌病，然而在美国越来越多的调查研究证实，发生SCD的青年运动员尸体解剖后并未发现有结构性心脏病。与非运动员群体相比，运动员群体具备了哪些危险因素使之较易出现SCA/SCD，现有的流行病学资料尚未提供依据。目前仍然认为运动（比赛）或高强度体能训练，是触发伴有潜在心血管疾病的运动员发生SCD的"扳机"。
3.2 婴儿SCD
近期一项关于婴儿的临床研究共纳入14例因感染而猝死的病例，患儿在猝死前均无致死性疾病。与对照组相比，猝死患儿心脏组织mRNA表达过程有15个基因出现异常，其中KCNE5基因下调与患儿感染后继发Brugada综合征、猝死均存在相关性。生理状态下，KCNE基因家族编码的蛋白质家族与心肌细胞膜电压依赖的钾通道结合产生独特的通道特性。由此判断上述14例患儿应为SCD，且疾病诊断的过程体现出基因检测在不易辨明猝死原因时的应用价值。
4 SCA/SCD管理
SCA/SCD的管理目标是对心脏病患者进行SCD危险分层，并根据危险分层提供合理的预防SCD治疗策略，从而尽可能预防不良事件的发生；一旦出现SCA，应及时启动生存链，以提高复苏存活率。目前认为植入式心律转复除颤器（implantable cardiac defibrillator, ICD）是最主要的预防手段：一旦SCD危险分层提示患者为高风险，且危险分层中并无可逆性病理因素，在无禁忌证时应该给予ICD。对SCD的预防应关注高危SCD者及SCA存活者，对于后者应进行严格的临床评估以发现潜在的病理因素。
4.1 危险分层管理
精准的危险分层对提供适宜的防治SCD措施至关重要，可避免为低风险者给予ICD。实际上，对于冠心病、心肌病、离子通道病等常见的病因，均有相应的危险分层参数，常用的参数有SCD家族史、无法解释的晕厥、SCA后存活、QTC间期、左心室射血分数、左室壁厚度、NYHA心功能分级等。对于合并结构性心脏病或者遗传性心脏离子通道病患者，危险分层管理有助于识别SCD高风险者。对于左心室射血分数≤35%的患者，不论其是否有缺血性或非缺血性心肌病，均是SCD的高危者。尽管如此，危险分层管理仍面临着巨大挑战，因为大部分SCD患者在危险分层时被评估为低风险者。
4.2 病因筛查管理
遗传性心脏病是SCD中较为常见的原因，尤其在青年患者。而遗传性心脏病多为常染色体显性遗传方式，这就导致其子代有50%机会遗传病变基因。因此，对于1名及以上家族成员过早猝死的，应尽早对其直系成员进行基因筛查。
除了常规的病因筛查手段，尸检是明确猝死患者诊断的最重要手段。经详细的病史采集、大体解剖、组织学检查及毒理学检测仍无法明确猝死原因的，称为无法解释的猝死（sudden unexplained deaths，SUD)。此种情况下，心脏专业的病理学专家介入有可能发现细微的心脏结构改变或判定模棱两可的病理改变而提高对猝死的诊断率。组织学检查时，不伴有心肌细胞杂乱无序的左心室肥厚、二尖瓣脱垂及无心肌缺血证据的畸形冠状动脉等都是模棱两可的病理改变，这些病变虽与SCD有千丝万缕联系，但根本不足以揭示猝死的原因。对SUD者通过留取血液或组织样本进行基因筛查，可以使SUD中15%~20%患者最终明确猝死原因。
4.3 急救策略管理
目前OHCA者的生存率在全球范围内仍然很低；我国院外心搏骤停的生存率仅1%左右，远远低于欧美国家的10%~12%。因此强化生存链中的早期呼叫、早期第一目击者心肺复苏和早期自动体外除颤仪（automatic external defibrillators，AEDs）除颤是改善OHCA最重要的措施。第一目击者（景区保安人员）早期AED除颤成功救治OHCA者（青年游客）的案例近期即有报道。
AED自上世纪70年代研发问世，近20年在世界范围内广泛推广及应用。AED与有效的CPR相结合，是美国心脏协会制定的"生存链"重要组成部分。
电话指导的心肺复苏（telephone-assisted cardiopulmonary resuscitation，T-CPR）是让第一目击者在发现OHCA者后及时进行CPR的有效手段，国内已组织相关专家编写出共识意见指导实际应用。由于我国CPR普及率低，公共场所AED配置不足，OHCA者结局仍较差，因此T-CPR道路还很漫长。
SCD已成为主要的公共卫生问题。SCD的发生率居高不下，与日趋凸显的人口老龄化、现代社会不健康的生活方式、医疗技术的进展及治疗策略的更新使得心脏病慢性化演变、心脏病患者预期寿命延长等多重因素有关。向公众推广普及CPR及AED操作可以提高院外SCA者的存活率。但即便如此，SCA者总的生存率仅接近10%。展望未来，CMR可能成为扩张型心肌病和肥厚型心肌病危险分层的重要工具，全皮下ICD在适宜人群有望较普遍推广应用。
来源：中华急诊医学杂志, 2021,30(11) : 1407-1409.
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