重症超声：危重患者动态监测新手段（詹庆元）
重症超声：危重患者动态监测新手段
一、循环监测
1．容量状态的评估：
经典的静态血流动力学参数包括中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PAOP），诸多研究结果证实这种静态压力指标无法准确预测容量反应性。超声的静态参数，如左心室舒张末容积（LVEDV）、左心室舒张末面积（LVEDA），同样受到心脏顺应性（心脏舒张功能）和胸腔内压影响，对容量反应性的评估参考价值较小。
危重症患者常用的反映前负荷动态指标包括每搏变异率（SVV）和脉搏变异率（PPV），而严格的使用条件限制了其在临床的应用，尤其是在呼吸疾病患者中。超声的动态参数具有较大的临床意义，常用的动态参数包括心排量（CO）、腔静脉塌陷指数等。心排量可以通过测量左心室流出道的速度时间积分来进行计算（SV=VTI×CSA，CO=SV×HR，CO：心排量，VTI：速度时间积分，CSA：横截面面积，SV：每搏量，HR：心率）。这种方法估测的心排量与漂浮导管经肺热稀释法测量的心排量相关性良好。临床可以通过反复测量这一指标来评价患者是否具有容量反应性或观察血流动力学的变化趋势。
腔静脉塌陷率与中心静脉压随胸腔内压变化类似，也可反映容量反应性。在自主呼吸的人群中，下腔静脉直径<2.1 cm且用力吸气塌陷>50%即提示右房压正常，估测值为3 mmHg；而下腔静脉直径宽而固定者则提示右房压增高，估测值约15 mmHg。因而可以通过监测下腔静脉的直径和随呼吸的变化情况来动态间接地判断前负荷情况。类似指标还包括腔静脉扩张率、腔静脉变异指数等。但是，通过下腔静脉判断前负荷受到右心室大小、三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）以及多种临床情况影响，例如正压通气与自主呼吸、瓣膜病变及心包积液等。同时，还需要注意下腔静脉直径的测量需要测量其最大直径，否则都将明显影响结果的准确性。
2．心室功能的评估：
左心室整体的收缩功能可以通过肉眼进行视觉评估。这种评估可能不太精确，但是足以识别出可能受益于正性肌力药的患者。更为精确的判断方式是计算射血分数（EF），可以根据简化的Simpson方程来进行计算。左心室被抽象化成一系列堆叠的圆盘，以此来量化计算收缩末期（ESV）和舒张末期容积（EDV），从而计算出射血分数[EF=（EDV-ESV）/EDV×100%，EF：射血分数，EDV：舒张末容积，ESV：收缩末容积]。
右心室的定量评估与左心室类似。难治性低血压的患者应该常规检测右心室功能，尤其是合并肺动脉高压者应常规进行评估，因为补液可能加重右心功能不全。由于右心几何形态复杂，多采用面积变化分数（FAC）来评价右心室收缩功能[FAC=（EDA-ESA）/EDA×100%，FAC：面积变化分数，EDA：舒张末面积，ESA：收缩末面积]，FAC的低限参考值为35%。超声测FAC和MRI测量右心EF相关性良好（γ=0.8）。
定量测量的参数可以作为启动治疗的触发因素，例如感染性休克的患者具有容量反应性时应进行液体复苏，低心排量且前负荷不低时给予正性肌力药或血管活性药物，在更改治疗后复测该指标有助于监测血流动力学的变化情况。
3．外周血管阻力的评估：
重症超声无法定量评价心脏后负荷，但是可以通过部分测值间接地计算外周血管阻力来判断后负荷[SVR=（MAP-CVP）×80/CO，SVR：系统血管阻力，MAP：平均动脉压，CVP：中心静脉压，CO：心排量]，有助于临床判断休克的类型、指导血管活性药物的使用。
二、呼吸监测
在ARDS患者中，有创机械通气可以改善气体交换，同时也可能会影响血液动力学，特别是增加右心室的后负荷。急性肺心病（ACP）是ARDS的并发症，也可以由正压通气引起。合并ACP的ARDS患者病死率较无ACP者更高。临床实践中已经发现，增加平均气道压往往能改善氧合，但可能导致ACP恶化；俯卧位则有助于降低肺血管阻力，改善ACP。在机械通气过程中，重症超声是发现与监测ACP的良好工具，可以通过观察左右心室的形态、横径比例、三尖瓣和肺动脉瓣反流进行监测。
肺复张是临床用来改善ARDS患者氧合的一种方法，即短时间内施加较高的平均气道压以复张肺泡。随着肺泡复张，超声可以监测到局部肺脏从实变到充气的整个变化过程，因此一些学者提出可以利用肺部超声来指导肺复张。值得注意的是，肺部超声无法区分肺脏的正常充气与过度充气，目前超声引导肺复张暂未被广泛应用，但这是一种潜在有效的指导肺复张和呼气末正压（PEEP）滴定方式。
重症超声也可用于指导机械通气的撤离，特别是在心功能不全的患者中。从正压机械通气转为负压的自主呼吸会增加左房压，引起静水压增高的肺水肿。在一项研究中，自主呼吸试验（SBT）时二尖瓣E/A>0.95和E/e′>8.5与肺动脉楔压（PAOP）升高相关性良好，提示患者容易出现撤机诱发的心功能不全。另一方面，可以通过肺部超声评分（LUS）来判断肺脏的充气情况，在划定的12个区域内利用超声来判断肺脏充气情况，0到3分分别对应A线、清晰B线、融合B线、实变，并将12个区域的得分相加即是LUS。在SBT结束时LUS>17分可预测患者出现拔管后呼吸困难，<12分则几乎不会出现拔管后呼吸困难，介于13~17分之间的患者有32%出现了拔管后呼吸困难。这一结果是基于少数患者得出的结论，尚需进一步验证，但是为临床实践提出了一个新的思路。另外，还可以通过监测膈肌位移、膈肌增厚分数等判断呼吸肌肉的力量与活动情况，判断能否成功撤机。
在胸膜疾病中，重症超声同样具备不可替代的优势。多年来，超声主要用于评价胸腔积液的深度及定位；对危重症患者而言，可能难以保持良好的穿刺体位，因此可以采取超声引导下胸腔穿刺以尽量减少穿刺并发症；另一方面，还可以根据积液深度来大致估算胸腔积液的量，一般认为机械通气患者平卧位、躯干抬高15°时胸腔积液估量（以毫升为单位）为深度（以毫米为单位）的20倍[即：胸腔积液总量（ml）=20×液深（mm），液体深度定义为呼气末时从壁层胸膜到肺实质的最大距离]。在指导治疗以外，实际上超声还可以协助判断胸腔积液的病因。常见病因包括液体过负荷、肺部感染及恶性肿瘤等，不同病因的胸腔积液在超声中表现也有所不同，可以根据回声、有无分隔、胸膜厚度等大致区分出渗出液、漏出液、血性胸腔积液、脓胸以及恶性胸腔积液，有助于指明诊疗方向，尤其是积液量少、不易穿刺时。
除了胸腔积液，超声也可以用于气胸的诊断，尤其是床旁X线胸片难以发现的少量气胸。正常情况下，脏层胸膜与壁层胸膜随呼吸运动相互滑动，在超声图像中表现为水平高回声亮线相对运动，称作"肺滑动征"。而一旦出现气胸，则被压缩部位的"肺滑动征"必然消失，仅表现为水平A线。对于平卧位的患者而言，出现气胸时气体多积聚在前胸，因此从胸骨旁向外扫查可能观察到水平A线且不伴有肺滑动，经过某点后肺滑动征再次出现，这是气胸的特异性表现，交界点即为"肺点"，诊断气胸的价值较高。
三、体外膜式氧合（ECMO）的超声监测
对于需要ECMO的极重度呼吸循环衰竭，重症超声同样能够发挥不可替代的作用，包括适应证的选择、血管通路的评估和建立、插管位置和心功能监测、评价肺通气情况、鉴别休克原因等。由于超声是非侵入性的，可以作为日常监测的一部分，也可以作为出现病情变化时的诊断工具。
因极重度ARDS或ARDS-ACP而行VV-ECMO治疗的患者由于肺保护性通气策略或右心功能不全而无法采用常规方法来判断容量反应性，此时比较理想的判断方法是通过被动抬腿试验观察SV变化来判断是否需要补液。这种方法与胸腔压力变化和体外管路无关，因而能够判断VV-ECMO患者的容量反应性。心功能监测方面，ECMO运转期间不应使用三尖瓣反流峰速度估测肺动脉收缩压，因为上腔静脉内插管的血流可能影响反流，造成测值偏差。但是，可以通过肺动脉血流加速时间>100 ms等指标判断肺动脉高压的存在。
极重度心功能不全而行VA-ECMO支持时，监测有无左心室扩张是超声的主要任务之一。左心室大小、主动脉瓣开放情况、有无左心室心腔内自发显影（云雾样回声）均可以提示左心室卸载是否充分。但是理想的监测频次、是否能够改善预后仍然未知；VA-ECMO时左心室内径的正常范围仍无定论，因为左心室直径和左心室压力并非线性关系，因此可能受到患者急性或慢性心脏疾病的影响，目前尚缺乏相关指标的正常范围。随着疾病的好转，定量判断心功能的变化情况十分重要。
虽然重症超声可以测量并计算部分血流动力学指标，但也具有一定局限性，无法完全替代传统有创监测手段。而且超声的学习曲线较长，检查结果与患者条件、操作者水平关系密切，测值误差与解读错误可能会误导临床。在循环方面可以将其用作筛查手段，快速判断心脏的结构与功能，为临床初步指明诊断和治疗的方向，随后再根据情况决定是否需要选择其他有创的监测手段。在呼吸方面更多的是用作其他影像学检查的替代手段，充分发挥无创、无辐射、动态监测的优势，例如半定量评估肺脏通气情况指导肺复张或PEEP滴定，预测撤机失败甚至俯卧位的通气效果，以便更好地指导临床。
引用: 詹庆元, 冯莹莹. 重症超声——危重症患者动态监测的新手段 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2019, 42(9) : 645-648.
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