重症问答：ARDS中氧合指数会不会过时
急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 经常使重症患者的临床过程复杂化，并与显著的死亡率和发病率相关。自 1967 年首次描述以来，我们对该综合征的病理生理学、组织学、流行病学和结果的理解取得了重大进展。尽管如此，ARDS 的结果仍然非常可怕，我们可靠地改进它们的能力仍然不一致。已经研究了许多疗法，但没有一种专门针对 ARDS 的药物被证明是有效的。嗜酸性粒细胞在急性呼吸窘迫综合征中的研究进展
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有人可能想知道为什么会发生这种情况？任何成功的干预策略的一个重要部分都是从识别一组具有不良预后高风险的 ARDS 患者开始。另一个考虑因素是，治疗或处理需要在特定的时间窗口内开始，时间窗仍可能影响结果。最后，选择合适的治疗终点是关键。研究 ARDS 的主要问题之一是这些特定步骤中的每一个都充满了显著的异质性。这种异质性可能是许多试验中的主要因素。什么是最合适的终点？ARDS 研究最普遍接受的终点之一是死亡率。有人可能会认为死亡率是一个直接明确的结果。不幸的是，由于导致 ARDS 的根本原因的不同，不同队列之间存在令人难以置信的高异质性。例如，创伤后 ARDS 患者的预后明显优于其他原因导致的 ARDS。此外，ARDS 病程早期的死亡率主要由潜在病因驱动，随后由医院获得性肺炎和感染驱动。患者很少“死于”ARDS 本身，而是“死于”ARDS。当然，如果我们改变 ARDS 的病程，让患者脱离机械通气并离开 ICU，我们将减少不良事件发生的机会，但这并不像急性心肌梗死的治疗那么简单，因为所治疗的疾病是导致死亡率的主要原因。有些研究也选择了诸如呼吸机天数之类的终点，但也提出了一系列挑战，其中最重要的是与死亡率的竞争相互作用。也可以使用无呼吸机天数的复合终点，但其缺点是将结果死亡率与研究时间范围内的呼吸机依赖性等同起来。氧合改善等生理学终点并未始终与死亡率降低相关，目前，ARDS 的死亡率没有替代终点。因此，尽管我们尽了最大努力，但在选择 ARDS 研究的终点时，仍然存在很大的异质性。治疗的时间范围是多少？这也是一个非常棘手的问题。ARDS 是一种快速发展的疾病，在一些患者中可能会在数小时内迅速改变，因此提供了一个非常小的机会窗口，在患者之间可能会有很大差异。此外，由于患者在不同时间寻求医疗治疗，零时间并不总是明显的（与急性心肌梗塞相反）。最后，诊断时间也可能有很大差异。如何识别和选择患者群？理想情况下，接受干预的队列在病因上是同质的，并遵循类似的可预测的临床过程。我们将按照ARDS的严重程度对数据和结果进行分组和分析。多年来，ARDS已被多次重新定义，但基本上仍是一种临床诊断，包括新发的肺部炎症导致肺部氧合和动脉缺氧恶化。从一开始对ARDS定义的解释就有一些主观性，特别是在对X射线结果的解释方面，这可能是另一个异质性的来源。很多时候，ARDS不幸地没有被识别。在一项对50个国家的重症监护室收治的29144名患者的大型研究中，Bellani等人发现，临床医生漏掉了超过三分之一的ARDS患者。按严重程度对ARDS患者进行分组是研究人员用来创建同质群体的方法之一，以便进行研究。如何估计ARDS的严重程度？目前对ARDS的定义是用Pao2/Fio2比率（氧合指数）来评定其严重程度。这简化了治疗的方法，并使研究报告之间易于比较。Pao2/Fio2有很多优点：它简单易获得，较低的水平（小于<150）与较差的结果有关，并与更多的弥漫性肺泡损伤相关。这个比率是一个完美的比率吗？它的缺陷之一是它高度依赖于呼吸机的设置，因为较高的呼气末正压可能掩盖严重的缺氧。这个比率也没有考虑到肺水肿或肺血管功能障碍，这也会对结果产生不利的影响。至少，在使用它时，我们认为这可以通过让患者具有相似的ARDS严重程度来减少异质性。在 1974 年发表的一篇文章中，Horovitz 等人描述了 49 名患者在创伤后的临床过程，并使用该比率来比较患者。这个简化的公式忽略了气压的影响，它假设正常碳酸血症和没有高度分流。2021 年，ARDS 治疗的支柱包括使用低潮气量和耐受高碳酸血症状态的肺保护策略。因此，不能假设正常水平的二氧化碳。此外，ARDS 患者经常发生分流。在最近，Gilissen 等人进行了一项非常有趣的研究，试图阐明该问题。作者分析了使用修正比率（通过用肺泡氧水平替换 FIO2 获得）是否会更好地与结果相关。他们使用 Paco2、大气压、呼吸熵和饱和蒸气压来估计肺泡氧合。 作者使用新的比率重新审视了患者，发现其中 14% 的患者被重新分类为严重程度较低的 ARDS。这也导致较高 ARDS 组的死亡率发生变化，并与急性生理学和慢性健康评估评分有更好的相关性。较低的 FIO2 和较高的 Pao2 主要影响初始比率和修正比率之间的差异。他们的生理学方法是有意义的，他们的结果和发现是耐人寻味的。这项研究确实增加了更多的问题，而不是解决了问题。一个重要的问题是：通过使用氧合指数这样简化的比率，我们是否在无意中引入了一个额外的偏倚来源？以及所研究的ARDS队列是否包括异质性的患者亚群？可以想象，这可能是一些试验没有显示出积极结果的一个潜在原因。如果其中一些试验的作者回顾一下他们的研究，看看将病人重新归入不同的亚组是否会影响他们的统计分析，这将是很有趣的。然而，这项工作存在重大局限性，包括单中心性质、回顾性分析以及大多数患者是正常碳酸血症的事实。它必然需要在更大的、最好是前瞻性的研究中得到证实。它在这个阶段的主要重要性是提出 ARDS 研究中高度异质性的问题，而更大的问题是如何实际解决它。总之，在没有特定有效治疗的情况下，ARDS 在 ICU 患者中仍然是一个可怕的临床实体。造成这种情况的一些原因包括 ARDS 患者的异质性、将患者标记为综合征的主观性。ARDS 严重程度的分级虽然有用，但基于一个简化的公式，而没有考虑 Pco2 和 Patm会过于简化。考虑到这些可能有助于更好地将患者分类为更同质的亚组，并导致更强大的临床研究。来源：Is the Pao2/Fio2 Ratio in Acute Respiratory Distress Syndrome Another Source of Heterogeneity? DOI: 10.1097/CCM.0000000000005378好书推荐，点击链接了解详情：
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