案例 | 数字技术为智慧医保护航
近年来，随着全民医保体系的建立、信息技术的高速发展，如何进行基金精确管理、打击医保骗赔和违规套费等欺诈行为，从而实现医保基金可持续发展，一直是业界和公众关注的重点。
作为新中国第一家国有保险企业，人保财险始终心怀“国之大者”，秉承“人民保险，服务人民”的使命，坚持“诚信、专业、创新、卓越”的价值观，践行“健康中国”战略，积极对接服务医药卫生体制改革、医疗保障制度改革，以“人保温度”服务人民群众和政府两类客户，不断满足人民群众多层次医疗保障需求，同时深度参与医疗行为风险管控和医疗保障公共服务，为医保部门提供风险管控、创新技术应用等相关整体解决方案。
中国人民财产保险有限公司
健康保险事业部总经理 王学刚
医保控费之困：违规问题频繁
“十四五”规划明确提出全面建立智能监控制度，促进医保基金监管向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。
对此，人保财险充分发挥在人才队伍储备、信息技术支撑、医保控费经验等方面的专业优势，聚焦医疗行为风险管控，按照智慧医保的思维模式，运用自然语言处理（NLP）、机器学习、知识图谱等技术手段创新研发病案AI辅助审核系统。
该系统可以像医审专家一样“思考”，利用自然语言处理技术识别非结构化医疗病历数据，通过对电子病历文本进行词法分析、语法分析、实体识别等一系列操作后，实现文本的结构化处理。结合医疗知识图谱中疾病、症状、部位、药品、诊疗之间的逻辑关系和联系，从语言到知识到决策的推理链条逐步深入，实现语义一致性判断和合理性判断。通过神经网络模型和知识图谱结合的方式，识别出医嘱到医疗费用清单一致性判断等问题，为医保部门全面监管提供智能解决方案。
图 病案AI辅助审核系统架构
AI技术赋能：从数据到知识
医保控费工作开展多年，各地进行了许多卓有成效的探索，但在监管工作中，仍然存在着一些不容忽视的问题，影响医保基金监管效率的提升。
1.数据质量问题。数据质量是数据发挥价值的先决条件，关键在于建立统一标准，提升数据完整性和真实度，为更精准的医疗数据审核打下基础，减少假阳性病例的发生率。现阶段智能审核系统以医保结算数据为审核基础，解决了各医院数据向医保集中的数据汇总问题，但由于目前全国各地医疗信息化建设水平不一，各地三个目录、疾病诊断编码版本不一致，且经过了医院—医保—智能审核系统三层传递过程，各类数据质量问题层出，常见的有数据完整性、一致性、规范性等问题。
2.支付方式改革。在当前医保支付改革背景下，按服务项目付费、按病种付费（单病种付费、按病种组付费-DRGs）等多种方式并存，其中可以让患者花最少的钱治好疾病的DRGs付费，契合了《“健康中国2030”规划纲要》的要求，渐成医保付费趋势。为应对将来按病种付费等多种支付方式长期并存的模式，未来的系统需要兼容多种支付方式下不同审核需求，同时具备以下能力：能理解病例，发现病案首页中是否存在为了进入特定分组而进行的篡改；能判断疾病的诊断依据是否充分，能判断是否有手术指征，防止为进入特定分组添加的不真实诊断和手术；能将临床上的疾病和手术名称，编码到符合医保CHS-DRG规范的标准代码；能发现错误编码，特别是为了进入高价分组的低码高编。
场景深度融合：嵌入业务流程
按照建设思路，病案AI辅助审核系统在成本管控、数据分析、作业流程和技术应用等方面建设重点如下。
1.成本管控。病案AI辅助审核系统可以将医审专家“身体经验”转换为“数据经验”，对核查过程中发现的不合理检查（过度检查、重复检查等）、不合理用药（超限用药、抗生素用药不合理、出院带药不合规等）、不合理治疗（过度治疗、治疗不当等）、不合理收费（重复收费、串项收费等）、主要诊断与手术操作不相符等异常行为进行线索提示，针对住院病案中的患者就诊行为和医院诊疗行为等的真实性、合理性以及合规性，进行分析判断，总结提炼，固化规则，由经验审核转变为标准化审核。系统能应用医学知识图谱及推理引擎，适应各种情况，给出同一水平的审核结果。同时针对误报的结果不断学习，迭代优化医疗知识图谱，使结果越来越准确。
2.数据分析。通过医院大量积累的电子病案数据，病案AI辅助审核系统逐步构建多维度、结构化、精细化的医疗病案数据库，为一致性和合理性分析模型等智能应用提供数据基础；逐步构建包括就诊行为、治疗行为画像分析等数据挖掘分析，提供医疗花费、基金支付等多维度的智能化数据分析。由于系统采用病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、手术记录、检验检查报告等临床数据，数据全面而完整，能够节省大量人力。
3.作业流程。病案AI辅助审核系统包括数据适配、后结构化、AI审核、审核结果展示和统计分析等作业流程。具体为抓取医院信息系统（HIS、EMR等）数据并进行ETL，利用自然语言处理技术实现电子病历后结构化后，系统输出初步审核结果，通过在不同文书中同屏高亮展示违规项目，以及相关违规规则的详细解释，便于医审专家高效追溯违规问题。基本流程如图所示。
相比于传统审核操作，系统的优势在于：一是覆盖广。从经验数据看，人工抽查比例为5%左右。病案AI辅助审核系统处理能力较强，具有弹性扩展空间，服务供给能力有保障，可实现住院病案审核全覆盖。二是时效快。从经验数据看，病案AI辅助审核系统平均每10秒处理一件病案，大大提升审核时效。三是准确率高。从经验数据看，病案AI辅助审核系统在试点地区控费率达6.47%，并且审核结果稳定，偏离度低，置信度高，有助于保证结果的专业性和权威性。
4.技术应用。一是应用临床电子病历数据作为系统审核数据来源，提高数据质量和扩大可用数据范围。病案AI辅助审核系统对医院病历数据进行分析，并通过自然语言处理技术，实现对病历文本的阅读理解，最大化减少数据丢失和失真的问题，扩大可用数据范围。另外，通过医院HIS系统文本后结构化工具部署，尽量缩短对于不同医院数据接入过程中产生的定制开发工作量和工作时间；二是利用自然语言处理新技术，攻克非结构化医疗数据识别和理解难题。病案AI辅助审核系统采用的主要技术有实体、关系和事件抽取等。对一段医疗文本，实体抽取识别出文本中的医疗实体名称，如疾病、手术、检查、药物、症状或体征等；三是构建医保、医疗知识图谱，提供医学临床和医保知识服务。病案AI辅助审核系统应用包含疾病、症状和体征、检查检验、用药和手术、身体部位等实体的医学知识图谱。基于医保和医学知识图谱，可以对外提供诸如医保三个目录的自动对码服务、疾病和手术的自动编码服务、用药合理性判定服务、疾病诊断依据充分性判定服务、疾病和手术相关性判定服务等。
平台价值输出：“人”的风险管控
立足新阶段，踏上新征程，人保财险将抢抓发展机遇，为保障医保基金安全提供创新方法与途径。此外，利用知识图谱和自然语言理解等人工智能新技术，将医保审核多年来积累的经验，形成技术平台，推广应用到整个人伤领域，聚焦“人”的风险管控，为公司乃至行业提供AI+减损降赔的智慧医疗解决方案。
（栏目编辑：马俊）
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